ДОГОВОР НА ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ № ___
Израиль, Тель-Авив
«__»_________20__г.
«Complex MDC International LTD», , именуемое в дальнейшем «Исполнитель», с одной стороны и (гр.) Ф.И.О._______________________________________, именуемый в дальнейшем «Заказчик», с другой стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем:
Предмет Договора
1.1. Заказчик поручает, а Исполнитель обязуется оказывать на возмездной основе необходимую медицинскую помощь (медицинские услуги, в том числе профилактические, лечебно-диагностические, реабилитационные, ортопедотравматологические, и др.), отвечающую требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным, в условиях амбулаторного обследования пациенту:
Ф.И.О.______________________________________________________,а Заказчик добровольно принимает на себя обязательство оплачивать оказанные медицинские услуги (медицинскую помощь) в порядке и на условиях, предусмотренных настоящим Договором.
2. Права и обязанности Сторон
2.1. Заказчик (Пациент) имеет право:
2.1.1. Получать квалифицированные медицинские услуги (медицинскую помощь).
2.1.2. В любой момент отказаться от медицинской помощи с оплатой фактически оказанных услуг.
2.1.3. Заказчик имеет право на получение информации о стоимости оказанных услуг на любом этапе стационарного обследования и лечения (за исключением выходных и праздничных дней).
2.1.4. Получать сведения о квалификации и сертификации специалистов.
2.1.5. Самостоятельно, после согласования с лечащим врачом, приобретать расходные материалы и лекарственные средства, за качество которых исполнитель ответственности не несет.
2.2. Заказчик (Пациент) обязуется:
2.2.1. Оплатить стоимость предоставляемой медицинской помощи (медицинских услуг), согласно счету (приложение №1) на момент заключения договора (госпитализации).
2.2.2. Выполнять требования, обеспечивающие качественное предоставление платных медицинских услуг, включая сообщение необходимых для этого сведений.
2.2.3. Возместить убытки в случае причинения ущерба пациентом имуществу Исполнителя.
2.3. Исполнитель имеет право:
2.3.1. Определять длительность лечения, объем медицинских услуг, необходимость перевода в отделения другого профиля в соответствии с состоянием здоровья Пациента;
2.3.2. В случае возникновения неотложных состояний, угрожающих жизни Пациента, самостоятельно определять объем исследований, манипуляций, оперативных вмешательств, необходимых для установления диагноза, обследования и оказания медицинской помощи.
2.3.3. При необходимости привлекать для оказания медицинских услуг сторонних исполнителей и соисполнителей по согласованию с Пациентом и Заказчиком;
2.3.4.Исполнитель имеет право расторгнуть договор при нарушении Пациентом правил внутреннего распорядка клиники.
2.4. Исполнитель обязан:
2.4.1.Ознакомить Пациента при поступлении с правилами внутреннего распорядка клиники.
2.4.2. Обеспечить соответствие предоставляемых по настоящему Договору услуг требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения;
2.4.3. Представлять счет с указанием перечня и стоимости оказанных медицинских услуг;
2.5. Пациент имеет право:
2.5.1. Получать в доступной для него форме имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.
2.5.2.Пациент имеет право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. В случаях, когда состояние Пациента не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах Пациента решает консилиум, а в особых случаях лечащий (дежурный) врач. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается пациентом или его законным представителем, а также врачом.
2.6. Пациент обязуется:
2.6.1. Ознакомиться с правилами внутреннего распорядка клиники и соблюдать их.
2.6.2. Выполнять назначения лечащего врача.
2.6.3. Сообщать лечащему врачу все сведения о состоянии своего здоровья
2.6.4. В случае любых изменений в состоянии здоровья немедленно сообщать об этом лечащему (дежурному) врачу.
3. Стоимость услуг и порядок расчётов
3.1. Заказчик оплачивает медицинские услуги по счету, утверждённому Исполнителем;
3.2. Заказчик оплачивает 100% предварительную стоимость медицинских услуг.
3.3. При заключении договора с 17-00 до 9.00, а также в выходные и праздничные дни заказчик оплачивает авансовую стоимость медицинских услуг в размере _________________________ долларов, которую вносит в кассу в первый рабочий день, а оставшуюся часть суммы оплачивает после составления предварительной стоимости услуг.
3.4. Предварительная стоимость медицинских услуг по данному договору составляет ________________________________ долларов.
3.5. Стоимость услуг может быть увеличена по согласованию с Заказчиком в случае оказания Пациенту дополнительных медицинских услуг, в том числе и по просьбе Пациента.
3.6. При госпитализации экстренных Пациентов, подлежащих лечению в условиях отделения реанимации или палат интенсивной терапии, а также соматически тяжелых больных (онкологические пациенты с 4 стадией ракового процесса; с хронической почечной и/или печеночной недостаточностью, легочно-сердечной недостаточностью в терминальной стадии и прочие) — предоплата составляет не менее _________________________________________ долларов.
4. Ответственность Сторон
4.1. Стороны несут ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий настоящего.
4.2. «Исполнитель» не несет ответственности в случаях:
— возникновения осложнений по вине Пациента (невыполнение назначений врача, несвоевременное сообщение о возникших отклонениях и нарушениях в состоянии здоровья);
— прекращения лечения по инициативе Пациента.
5. Конфиденциальность
5.1. Исполнитель обязуется хранить в тайне информацию о факте обращения Пациента за медицинской помощью, состоянии его здоровья, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении.
5.2. С согласия Пациента или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну другим лицам, указанным Пациентом или его законным представителем.
6. Сроки исполнения
6.1. Настоящий договор вступает в силу с момента его подписания и внесения Заказчиком 100% предоплаты предварительной стоимости медицинских услуг и действителен до полного исполнения сторонами своих обязательств.
7. Дополнительные условия
7.1. Заказчик (Пациент) уведомлен о порядке получения медицинской помощи
7.2. Сумма расходных материалов и лекарственных препаратов, приобретенных Заказчиком (Пациентом) самостоятельно, в счет оказанных медицинских услуг не включается.
7.3. Согласие Заказчика (Пациента) на проведение медицинской услуги и факт её получения одновременно означает и согласие Заказчика (Пациента) на оплату этой услуги.
7.4. Все остальное, что не урегулировано настоящим Договором, регулируется законодательством.
8. Форс-Мажор
8.1 При наступлении обстоятельств непреодолимого характера и\или невозможности полного или частичного исполнения одной из Сторон обязательств по данному Договору, а именно: пожара, стихийных бедствий, военных операций любого характера, блокады, актов государственной власти, забастовок и других не зависящих от сторон обстоятельств, срок исполнения обязательств сдвигается соразмерно времени, в течение которого будут действовать такие обстоятельства.
9. Реквизиты сторон
Исполнитель: Bank Name: Israel Discount Bank LTD Branch number: 188 Паспорт:_________________ Branch Name: Ha Kanionim Address of Branch: Saharov 18, Rishon-Lezion BIC Code: IDBLILITXXX IBAN: IL33 0111 8800 0014 9287 870 Beneficiary’s Name: Complex MDC International LTD Beneficiary’s Address: Mishol-ha-Shoham 1, Holon |
Заказчик: ФИО____________________ |